دکتر کسری طبری-متخصص ترمیمی و زیبایی

دکتر مریم مشیری-دندانپزشک

کاربرد کلرهگزیدین در مطب دندانپزشکی

کلرهگزیدین می تواند در مطب دندانپزشکی توسط افراد حرفه‌ای استفاده ‌شود. در مطب دندانپزشکی بلافاصله قبل از کاربرد وسایل چرخنده و دستگاه های جرم‌‌گیری اولتراسونیک به وسیلۀ دندانپزشک که با پخش آب و هوا به صورت آئروسل همراه می‌باشند ،  مصرف کلرهگزیدین توسط بیمار  شانس پخش عوامل میکروبی قابل انتقال در محیط مطب را کم کرده و آلودگی محیط کلینیک را کاهش می‌دهد ؛ بنابراین استفاده از آن در لیوان شستشوی دهان بیمار قبل از کار تاثیر بسزایی در کاهش آئروسل های محیط کار دارد.

همچنین از این ماده برای شستشوی کانال ریشه دندان نیز استفاده می‌گردد. کلرهگزیدین با مهار کاندیدا آلبیکانس و باکتری های گرم منفی مانند انتروکوکوس فتالیس تاثیر بسزایی در کاهش Flare up های پس از روت کانال تراپی دارد.

در دندانپزشکی ترمیمی قبل از ترمیم حفره ، استفاده از یک پنبه آغشته به کلرهگزیدین ۱۲/۰%  و یا ترجیحا ۲% تاثیر بسزایی در کاهش حساسیت های پس از ترمیم حفره دارد. در گذشته نه چندان دور اعتقادی به درمان دارویی حفرات قبل از ترمیم وجود نداشت ، اما امروزه نشان داده شده است که کاربرد کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفرات به واسطه کاهش میکروارگانیسم های باقی مانده در حفره می تواند حساسیت پس از ترمیم را کاهش دهد. این موضوع چه در ترمیم های آمالگام و چه در ترمیم های کامپوزیتی صادق است.

 

کاربرد کلرهگزیدین پیش از ترمیم های آمالگام: در ترمیم های آمالگام روش استفاده از کلرهگزیدین بدین صورت است که قبل از کاربرد بیس و لاینر ، به پنبه کوچکی آغشته شده و به مدت ۳۰ ثانیه در حفره قرار داده می شود ؛ سپس حفره شستشو داده شده و کاملا خشک می شود ؛ سپس مراحل ترمیم مانند روش معمول انجام می گردد.  به طور کلی این روش نه تنها میکروارگانیسم های باقی مانده در حفره را کاهش می دهد ؛ بلکه دبری های باقی مانده از تراش را که با شستشو ، بیشتر اوقات به طور کامل برداشته نمی شوند را نیز پاکسازی می نماید. این مساله خصوصا در ترمیم های کامپوزیتی حائز اهمیت است ؛ زیرا تماس کامل باندینگ ها با عاج برای ایجاد سیل مناسب به واسطه ایجاد هیبرید لایر ضروری می باشد.

دوام (Durability) دنتین باندینگ ها چالش دندانپزشکی ادهزیو(Adhesive dentistry) :

مشکل اصلی ترمیم های کامپوزیتی ، دوام باند آن ها (Durability) در In vivo می باشد. روش های متعددی برای ارزیابی دوام قدرت باندینگ ها ارائه شده است که به اختصار به بعضی از آن ها اشاره می شود:

۱- نگهداری در محیط های آبی (Aging by storage) :

معمول ترین روش Aging نگهداری طولانی مدت نمونه های باند شده در آب می باشد. در این روش نمونه ها در دمای ۳۷ درجه سانتی گراد به مدت چند ماه تا چند سال (۵-۴ سال) و یا حتی بیشتر نگهداری می شوند. بیشتر مطالعات انجام شده نشان داده اند که نمونه های باند شده حتی پس از مدت کوتاهی نگهداری در محیط مرطوب ، کاهش قابل ملاحظه ای در میزان باند خود نشان می دهند. دو فرضیه در این باره وجود دارد: ۱- به واسطه هیدرولیز ، یکپارچگی ساختار رزین از بین رفته است. ۲- مونومر های پلیمریزه نشده با جذب آب باعث کاهش قدرت باند می گردند.

۲- ترموسایکل نمودن(Thermo-cycling) :

تکنیک Aging دیگری که به طور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد ؛ Thermo-cycling است. در این روش نمونه های باند شده در آب ۵ و ۵۵ درجه سانتی گراد در سیکل های متوالی و متعدد قرار می گیرند. در یک مطالعه نشان داده شد ، اگر نمونه های باند شده به تعداد ۱۰۰۰۰ بار در آب سرد ۵ درجه و آب گرم ۵۵ درجه قرار داده شوند ؛ معادل یک سال سیکل جویدن در محیط دهان In vivo  می باشد. حداقل میزان ترموسایکلینگ قابل قبول از نظر ISO ، ۵۰۰ سیکل می باشد.

ترموسایکلینگ به ۲ طریق می تواند روی پروسه Aging تاثیرگذار باشد: ۱- حرارت می تواند پروسه هیدرولیز اجزاء بینابینی را تسریع کند و متعاقبا جذب آب و خروج اجزاء پلیمریزه نشده را افزایش دهد. ۲- به دلیل ضریب انبساط/انقباض حرارتی بالاتر مواد رزینی در مقایسه با انساج دندانی ، استرس های انقباض/انبساط در ناحیه حد فاصل ایجاد می شود. این استرس ها سبب ایجاد ترک شده و به تدریج به ناحیه باندینگ گسترش می یابد.

در بیشتر مطالعات نشان داده شده است که قدرت باندینگ ها تمام نمونه های باند شده پس از ترموسایکلینگ ، کاهش می یابد. به نظر می رسد علت اصلی این موضوع تخریب شیمیایی اجزاء باند در ناحیه حدفاصل ، به همراه استرس های ناشی از انبساط و انقباض مداوم می باشد.

Aging به واسطه نیروهای اکلوژنی:

نیروهای اکلوژنی می تواند روی چسبندگی رزین به دندان تاثیر گذار باشد. برای اثبات این موضوع ، استفاده از تست های دینامیک مکانیکی راهگشا می باشد.

بررسی دوام (Durability) دنتین باندینگ ها در In vivo و In vitro :

جداول موجود بیانگر مطالعات و تحقیقاتی است که در زمینه دوام طولانی مدت دنتین باندینگ ها در  In vivo و In vitro  انجام شده است:

List of in vitro and in vivo Studies Investigating Durability of Adhesion to Tooth Tissue

 

Laboratory Testing

Armstrong et al., 2001a _TBS, FTa Water storage

Armstrong et al., 2001b _TBS Water storage

Armstrong et al., 2003 _TBS Water storage

Blunck and Roulet, 2002 MA Water storage

De Munck et al., 2003b _TBS Water storage

De Munck et al., 2005a Fatigue Cyclic loading

Drummond et al., 1996 Fatigue Cyclic loading

Frankenberger et al., 1999 Fatigue Cyclic loading

Frankenberger et al., 2003b Fatigue Cyclic loading

Giannini et al., 2003 SBS Water storage

Gwinnett and Yu, 1994 SBS Water storage

Hashimoto et al., 2000 _TBS In vivo

Hashimoto et al., 2002 _TBS Water storage

Hashimoto et al., 2003a _TBS Water storage

Krejci et al., 1994 MA Mechanical loading, thermo-cycling

Meiers and Young, 2001 SBS Water storage

Miyazaki et al., 1998 SBS Thermo-cycling

Miyazaki et al., 2000 SBS Thermo-cycling

Nikaido et al., 2002a _TBS Mechanical loading, thermo-cycling

Nikaido et al., 2002b _TBS Mechanical loading, thermo-cycling

Okuda et al., 2001 _TBS, NL Water storage

Okuda et al., 2002 _TBS, NL Water storage

Ruse et al., 1995 Fatigue Cyclic loading

Sano et al., 1999 _TBS In vivo

Shirai et al., 2004 _TBS Water storage

Shono et al., 1999 _TBS Water storage

Takahashi et al., 2002 _TBS In vivo

Xie et al., 2002 _TBS Thermo-cycling  

همان گونه که ملاحظه می شود در مطالعات In vitro ، محقق ، سال مطالعه ، نوع تست به کا رفته و روش  Aging بیان شده است. اما در مطالعات In vivo تمام عوامل موثر در Aging وجود دارد. در این برررسی ها که در ترمیم های کلاس ۵ صورت گرفته است ؛ مدت زمان بررسی و نوع دنتین باندینگ ها با هم تفاوت دارند.

Baratieri et al., 2003, 3 years, One-step

Boghosian, 1996 ,2 years, OptiBond FL

Brackett MG et al., 2002, 1 year, ScotchBond 1, Fuji II LC

Brackett WW et al., 2002 ,1 year, Prompt L-Pop

Browning et al., 2000, 2 years, Scotchbond MP

Ianzano and Gwinnett, 1993, 1 year, All Bond 2

Loguercio et al., 2003, years 5, Vitremer, Dyract-PSA

Peumans et al., 2003a, years 2, FujiBond LC

Peumans et al., 2003b, 2 years, Clearfil SE Bond

Swift et al., 2001b ,3 years,OptiBond Solo, Prime&Bond 2.1

Tyas and Burrow, 2001, 2002 3, 5 years, FujiBond LC

Türkün, 2003 , 2 years, Clearfil SE Bond, Prime&Bond NT

Van Dijken, 2000 ,3 years, EBS, One-step, Fuji II LC

Van Meerbeek et al., 1996b ,3 years, Bayer exp., Clearfil Liner Bond

System, Scotchbond MP

Van Meerbeek et al., 2004a, 5 years, Permaquick, OptiBond FL

دوام (Durability) دنتین باندینگ های Total etch و Self etch :

از آن جا که حلال  باندینگ های Total etch غالبا استون ، الکل ، آب و یا ترکیبی از آن ها می باشد ؛ برداشتن و تبخیر نمودن همه حلال ؛ خصوصا اگر آب باشد ، دشوار است. باقی ماندن حلال ، یکی از دلایل اصلی کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت شناخته می شود. از سوی دیگر نفوذ ناقص رزین به نواحی الیاف کلاژن اکسپوز شده سبب می شود الیاف کلاژن به تدریج تخریب شده و قدرت باند کاهش یابد. بر اساس مطالعات انجام شده الیاف کلاژن اکسپوز شده به واسطه اسید اچینگ در صورت غوطه وری در آب به مدت ۵۰۰ روز آن قدر ادامه می یابد تا منجر به حل شدن کامل آن گردد. به نظر می رسد علت اصلی آن تاثیر آنزیم های پروتئولیتیک باشد. مطالعات اخیر نشان داده اند که پروتئیناز میزبان نقش بسیار مهمی در پاتوژنز پوسیدگی های عاجی دارد ؛ بدین صورت که می توانند سبب تجزیه و تخریب الیاف کلاژنی گردند.

همان گونه که در نمودار فوق دیده می شود ، ۴ نوع باند Total etch پس از ۲۴ ساعت و ۳ سال از لحاظ Microtensile مورد بررسی قرار گرفته اند.

Single bond و Optibond solo دو باندینگ دو مرحله ای نسل پنجم می باشند ؛ در حالی که Optibond FL و Scotchbond MP دو باندینگ سه مرحله ای نسل چهارم می باشند. هر چند هر دو از سیستم اسید اچینگ و تکنیک Total etch استفاده می کنند ؛ اما کاهش چشمگیر قدرت باند در هر دو سیستم مشهود است. البته سیستم های Total etch سه مرحله ای پس از ۳ سال قدرت باند بیشتری نشان می دهند.

بر خلاف سیستم های Total etch در سیستم های Self etch دو مرحله ای Mild هیچ گونه کاهشی در قدرت باند پس از یک سال مشاهده نشده است. هر چند مطالعات SEM نشان دهنده تخلخل هایی در ادهزیو رزین می باشد ، اما مطالعه ای نشان داد ؛ حتی پس از ۳۰۰۰۰ چرخه گرمایی و سرمایی (ترموسایکلینگ) ، قدرت باند برشی هیچ گونه کاهشی نشان نداده است.

بر خلاف سیستم های Self etch دو مرحله ای که دوام (Durability) خوبی دارند، سیستم های سلف اچ یک مرحله ای ناپایدار بوده

و به مطالعات بیشتری نیاز دارند. همان گونه که در نمودار  زیر مشاهده می شود ، ۳ باند تک مرحله ای نسل هفتم ؛ Bond force(Tokoyama) ، S3 Bond(kurrary) و Optibond(kerr) از لحاظ باند Micro tensile  مورد بررسی قرار گرفته اند. در تمام موارد ظرف مدت کوتاهی قدرت باند به طور چشمگیری کاهش یافته است.

 

از آن جا حلال بیشتر سیستم های سلف اچ ، آب می باشد ؛ لازم است در سیستم های سلف اچ دو مرحله ای پس از اعمال پرایمر ، حداقل ۱۰ ثانیه پوآر ملایم ( و حتی شدید !) گرفته شود تا حلال آن به طور کامل تبخیر گردد. نکته قابل توجه آن است که رزین موجود در بطری دوم غالبا هیدروفوب بوده و مانند سدی رزین را در برابر محیط های مرطوب محافظت می نماید.

در نمودار فوق ملاحظه می شود که قدرت باند برشی Single bond که یک Total etch با سرعت بیشتری نسبت به SE Bond که یک Self etch است کاهش یافته است ؛ اما در نهایت و بعد از گذشت ۱ سال تقریبا کاهش قدرت باند در هر دو سیستم به یک اندازه بوده است. نکته قابل ملاحظه آن است که قدرت باند Single bond طی مدت ۳ ماه به نصف کاهش یافته است!

با توجه به کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت علاوه بر وجود حلال ، عوامل دیگری نیز وجود دارد که باید مورد بحث و بررسی قرار گیرد.

نقش آنزیم های MMP(Matrix metalloproteinase) در هیدرولیز و کاهش قدرت دنتین باندینگ ها:

 آنزیم های متالوپروتئیناز (MMP) گروهی از آنزیم های پروتئولیتیک وابسته به روی (Zn) و وابسته به کلسیم (Ca) هستند که به صورت های مختلفی در بزاق و ماتریکس عاجی وجود دارند و می توانند سبب تخریب ماتریکس آلی عاج پس از دمینرالیزاسیون شوند. آنزیم های با فعالیت ژلاتینولیتیک (MMP-2 , MMP-20)  علاوه بر عاج حاوی پوسیدگی در عاج سالم نیز وجود دارند. این آنزیم ها در pH پایین (اسیدی) فعال می شوند و می توانند سبب تخریب ماتریکس عاجی دمینرالیزه گردند.

    Localization of MMPs-2, 8, 9, 20  in dentin caries

                      intact      inner caries   outer caries

MMP 2           　 ＋              　 ＋         　           ＋     

MMP 8               ＋               ±                      　＋＋

MMP 9           　 ＋                  ±                        　　   ＋

MMP 20               ＋＋                ＋        　          －   

نکته قابل ملاحظه این است که آنزیم کلاژناز (MMP-1, MMP-13,MMP-18)  در عاج یافت نشده است. از مجموع ۲۳ نوع آنزیم متالوپروتئیناز (MMP) در بدن ، ۴ نوع آن در عاج یافت شده است:

MMP- 8(Collagenase) ، MMP- 9(Gelatinase) و MMP- 2 و نهایتا MMP -20(Enamelysin).

به نظر می رسد مهار فعالیت کلاژنولیتیک توسط کلرهگزیدین مرتبط با مهار فعالیت آنزیم MMP-2(Gelatinase A) باشد که می تواند کلاژن تیپ І ، ІІ و ІІІ  را با سرعت کم تری نسبت به کلاژناز تخریب نماید. MMP-9(Gelatinase B) نیز می تواند اثر تخریبی خود را اعمال نماید.

عوامل آنتی اکسیدان نظیر هیپوکلریت سدیم و کلرهگزیدین نقش بسیار مهمی در مهار آنزیم های متالوپروتئیناز دارند. کلرهگزیدین حتی در غلظت های کم می تواند آنزیم های MMP را مهار کند. مهار کامل MMP-2 و MMP-9 که دارای فعالیت ژلاتیناز می باشند ، با غلظت های کم تر از ۰۳/۰ کلرهگزیدین حاصل می شود.

تاثیر عوامل آنتی اکسیدان در مهار آنزیم های MMP و افزایش قدرت باند با عاج Affected:

از آن جا که پس از برداشتن پوسیدگی عاج باقی مانده بیشتر حالت Affected دارد  و عاج Affected نیز به دلیل اسید ناشی از باکتری های پوسیدگی زا حاوی آنزیم های MMP فعال می باشد ، بیشتر مستعد تجزیه و از دست رفتن ثبات باند می باشد.

عوامل آنتی اکسیدان نظیر هیپوکلریت سدیم و کلرهگزیدین در این میان می توانند نقش بسیار موثری در مهار این آنزیم ها داشته باشند. در مطالعه ای از Protect Bond (یک باند سلف اچ دو مرحله ای ) و Bond Force (یک باند سلف اچ یک مرحله ای) به همراه هیپوکلریت سدیم ۶% به مدت ۱۵ ثانیه و ۳۰ ثانیه روی عاج سالم و Affected استفاده گردید. در گروه کنترل نیز از دنتین باندینگ های مذکور بدون هیچگونه درمان پیش دارویی (Pre treatment) استفاده گردید. نتایج بیانگر این مطلب است که استفاده از آنتی اکسیدانی نظیر هیپوکلریت سدیم می تواند قدرت باند با عاج Affected را افزایش داده و بالا نیز نگاه دارد. البته استفاده طولانی مدت(۳۰ ثانیه) می تواند سبب تضعیف و حل شدن الیاف کلاژن گردد.

در مطالعه آقای Pashley نشان داده شد مقادیر کم اما پایدار آنزیم های دارای فعالیت کلاژنولیتیک می تواند با استفاده از مهار کننده های پروتئاز مهار گردد و در نتیجه یکپارچگی ساختار کلاژنی حفظ گردد. در این مطالعه هر چند اسید فسفریک مقادیری فعالیت کلاژنولیتیک عاج مینرالیزه را کاهش می داد اما به طور کامل آن را مهار نمی کرد ؛ در حالی که کلرهگزیدین حتی در غلظت های کم فعالیت این آنزیم ها را قویا کاهش می داد. نتیجه آن که کلرهگزیدین علاوه بر آین که ماده آنتی باکتریال بسیار قوی ای است ، از سوی دیگر می تواند به عنوان یک مهار کننده MMP مطرح باشد.

نتایج حاصل از مطالعه  کلینیکی روی دندان های مولر اول شیری بیانگر این مطلب است که در گروه کنترل که پس از اچینگ از باندینگ استفاده شده بود ، تخریب تدریجی هیبرید لایر و شبکه کلاژنی مشهود بود ؛ در حالی که در گروه مورد آزمایش که پس از اسید اچینگ از کلرهگزیدین ۲% استفاده شده بود ، شبکه کلاژنی و هیبرید لایر نرمال بود.

اشکال سمت چپ بیانگر گروه کنترل و اشکال سمت راست از گروه کلرهگزیدین تهیه شده است. A مخفف ادهزیو ، H هیبرید لایر ، D دنتین و C کامپوزیت می باشد.

 

این مطالعه روی دندان های مولر اول شیری بالا و پایین انجام گردید. همان گونه که در شکل مشخص است ، در رادیگرافی بایت وینگ پوسیدگی های کلاس І کلاسیک برای این تحقیق انتخاب شده است تا دور تا دور مارجین ها با مینا احاطه شده باشد. تصاویر میکروسکوپ الکترونی پس از ۶ ماه فانکشن دندان در دهان تهیه شده است تا ثبات هیبرید لایر مورد بررسی قرار گیرد.

این مطالعه نشان داد که تخریب هیبرید لایر توسط آنزیم های MMP با سرعتی کم تر از ۳ تا ۵ سال در In vitro رخ می دهد ؛ در حالی که در شرایط In vivo به دلیل نا متعادل بودن شرایط بین آنزیم های MMP و مهار کننده های طبیعی آن ها TIMP(Tissue inhibitors of metalloproteinase) این روند بسیار سریع تر خواهد بود. ممکن است دلیل این امر باند با عاج Affected در شرایط کلینیکی باشد ؛ زیرا نشان داده شده است که میزان اتصالات و در هم رفتگی شبکه کلاژنی در عاج Affected کاهش می یابد. از سوی دیگر عاج پوسیده در مقایسه با عاج سالم فعالیت کلاژنولیتیک بیشتری نشان می دهد و لذا سرعت بیشتر تخریب هیبری لایر ممکن است به دلیل حضور آنزیم های MMP بیشتر در عاج پوسیده (Affected) باشد.

TIMP-1 و TIMP-2 که توسط ادنتوبلاست ها تولید می شوند می توانند با MMP-2 کمپلکسی تشکیل دهند و فعالیت پروتئولیتیک آن را مهار کنند. اما این مهار کننده های طبیعی ادنتوبلاست ها طول عمر کوتاهی دارند و قادر به مهار نمودن طولانی مدت این آنزیم های تجزیه گر کلاژنی نمی باشند.

مطالعه دیگری مشابه مطالعه فوق اما در دندان های دائمی طراحی گردید. همان گونه که در نمودار بدست آمده از نتایج تحقیق ملاحظه می شود ، در گروهی که از  کلرهگزیدین پس از اسید اچینگ استفاده شده است پس از ۶ ماه قدرت باند بدست آمده بیشتر بوده است. این موضوع هم در محیطی که از بزاق حاوی مهار کننده های آنزیم MMP استفاده شده است و هم در گروهی که بزاق فاقد آن بوده است ، مشهود است. لازم به ذکر است که این آنزیم ها در بزاق نیز یافت می شوند. آنزیم های MMP بزاقی نیز در pH 5/4 فعال شده و می توانند سبب ایجاد پوسیدگی شوند. داکسی سایکلین نیز از آن جا فعالیت کلاژناز بزاق را کم می کند ، در درمان بیماری های پریودنتال به کار برده می شود.

کاربرد کلینیکی:

کاربرد کلرهگزیدین پیش از ترمیم های کامپوزیت: در ترمیم های کامپوزیتی در صورتی که از سیستم های باندینگ سلف اچ استفاده می شود ، پس از تراش حفره به کمک پنبه آغشته به کلرهگزیدین میکروارگانیسم ها پاکسازی شده و دبری های ناشی از تراش برداشته می شود و سپس پرایمر و ادهزیو سلف اچ بر اساس دستورالعمل کارخانه سازنده مورد استفاده قرار می گیرد. از آن جا که در سیستم های سلف اچ ، اسمیر لایر و اسمیر پلاگ که حاوی مقادیری باکتری در لابلای خود هستند برداشته نمی شوند ، به نظر می رسد استفاده از کلرهگزیدین در این موارد بسیار کمک کننده باشد. در سیستم های باندینگ توتال اچ ، پس از اسید اچینگ یک پنبه آغشته به کلرهگزیدین به آرامی روی حفره قرار داده شده و پس از ۳۰ ثانیه ، کامل شستشو داده شده و سپس اضافات رطوبت به آهستگی برداشته می شود.(Wet bonding) به عنوان مرطوب کننده سطح عاج اچ شده می توان از کلرهگزیدین استفاده نمود ؛ بدون آن که نیاز به شستشو وجود داشته باشد.

در مطالعه Carrilho و همکارانش (IADR 2009) نشان داده شد ترکیب الکل- کلرهگزیدین (CHX-E) بدون درنظر گرفتن نوع باند ، سبب ثبات لایه دنتین-رزین می گردد. همان گونه که در جدول زیر مشهود است ، لایه دنتین-رزین باند سه مرحله ای Scotch bond multipurpose(MP)  از باند یک مرحله ای Single bond(SB) با ثبات تر است.

		Acid-etched Dentin Saturation
Adhesive	Testing time	W (control)	Ethanol(E)	W-CHX	E-CHX
Scotch bond multipurpose(MP)	Baseline	۳۷٫۸ ± ۴٫۹ bA	۴۳٫۵ ± ۴٫۵ aA	۳۵٫۸ ± ۵٫۸ bA	۴۶٫۱ ± ۴٫۵ aA
	۱۸ mon.	۲۸٫۴ ± ۶٫۴ aB	۴۳٫۶ ± ۳٫۴ aA	۳۰٫۱ ± ۵٫۰ bAB	۴۴٫۴ ± ۳٫۰ aAB
Single bond(SB)	Baseline	۳۵٫۷ ± ۵٫۷ bAB	۴۲٫۰ ± ۵٫۶ aA	۳۴٫۴ ± ۶٫۰ bA	۴۰٫۴ ± ۶٫۱ aBC
	۱۸ mon.	۱۹٫۱ ± ۴٫۳ cC	۳۰٫۶ ± ۴٫۷ bB	۲۶٫۲ ± ۵٫۳ bB	۳۶٫۳ ± ۵٫۹ aC

از آن جا که کلرهگزیدین دارای نقش درمانی در مهار فعالیت آنزیم های پروتئولیتیک می باشد و حلالیت آن در الکل بسیار زیاد است ، می تواند ثبات ۱۸ ماهه لایه دنتین-رزین را افزایش دهد.

مطالعات انجام شده نشان داده اند که کاربرد کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفره ،  نه تنها با کاهش میکروارگانیسم ها حساسیت پس از درمان را کاهش می دهد ؛ بلکه باعث افزایش قدرت چسبندگی و دوام دراز مدت باندینگ (Durability) نیز می گردد. دوام دراز مدت باندینگ ها امروزه مساله ای است که توجه بیشتر محققین را به خود وعطوف داشته است ؛ چراکه باندینگ ها بر خلاف خصوصیات چسبندگی مناسب خود در کوتاه مدت ، در دراز مدت و به تدریج دچار هیدرولیز گردیده و میزان قدرت باند آن ها کاهش می یابد. بنابراین شاید بتوان به کمک استفاده از کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفره ؛ به واسطه تاثیر کلرهگزیدین روی الیاف کلاژن و خنثی نمودن آنزیم ها  MMP تا حدودی ثبات باند دنتین ادهزیو های موجود را افزایش داد.

در مطالعه Hebling و همکارانش (IADR 2009) نشان داده شد که استفاده از کلرهگزیدین ۲% همراه با باندینگ های سلف اچ و توتال اچ روی عاج سالم تاثیر منفی ندارد ؛ اما قدرت تمام سیستم های باندینگ به کمک کلرهگزیدین روی عاج Affected بهبود می یابد.

Adhesive system	Dentin	۲% Chlorhexidine
		Yes	No
Scotchbond MP	Sound	۲۷٫۸±۱۲٫۶ [۲۹]ab	۳۳٫۵±۱۳٫۸ [۳۳]a
	Caries-affected	۳۰٫۵±۹٫۴ [۳۴]ab	۲۷٫۱±۱۰٫۷ [۳۴]b
Single Bond	Sound	۲۸٫۲±۱۱٫۰ [۲۹]ab	۳۲٫۸±۹٫۵ [۳۳]a
	Caries-affected	۲۴٫۲±۹٫۵ [۲۳]b	۱۹٫۰±۶٫۱ [۲۷]c
Clearfil SE Bond	Sound	۳۲٫۳±۱۱٫۴ [۲۹]a	۳۱٫۹±۱۲٫۱ [۳۰]a
	Caries-affected	۲۹٫۲±۹٫۶ [۲۶]ab	۲۷٫۲±۱۳٫۲ [۲۹]b
Prompt L-Pop	Sound	۱۷٫۶±۷٫۹ [۲۹]a	۱۸٫۷±۷٫۶ [۳۲]a
	Caries-affected	۲۲٫۷±۹٫۸ [۱۹]a	۱۳٫۸±۶٫۰ [۲۲]b

این در حالی است که در بیشتر مواقع پس از برداشتن پوسیدگی ، عاج باقی مانده Affected و یا همان تحت تاثیر قرار گرفته است. بنابراین به نظر می رسد استفاده از کلرهگزیدین قبل از هر نوع باندینگی ، قدرت باند و ثبات آن را افزایش می دهد.

جمع بندی: با توجه به مطالعات صورت گرفته هر چند باند موجود بین عاج و دنتین باندینگ ها در ابتدا بالا ، مناسب و کارآمد است ، اما  کاهش قدرت آن ها در دراز مدت (Durability) چالشی است که همچنان پیش روی دندانپزشکی ادهزیو قرار دارد. عوامل گوناگونی در این کاهش قدرت باند نقش دارند که به اختصار عبارتند از:

۱-  باقی ماندن حلال داخل ادهزیو رزین: باقی ماندن حلال می تواند سبب کاهش قدرت باند و بی ثباتی دراز مدت آن گردد. لذا توصیه می شود که قبل از کیورینگ باندینگ رزین حتما از پوآر ملایم هوا استفاده شود.

۲–   نقش آنزیم های MMP در تخریب الیاف کلاژن و بی ثباتی هایبرید لایر: یکی از دلایلی که در کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت نقش دارد ، وجود آنزیم های MMP می باشد که با مهار آن ها می توان کلاژنی قوی تر و با ثبات تر جهت تشکیل هیبرید لایر در اختیار داشت.

۳- کیورینگ ناکافی رزین: اطمینان از کیورینگ کافی رزین در ثبات دراز مدت هیبرید لایر نقشی اساسی دارد. مدت زمان کیورینگی که غالبا توسط کارخانه های سازنده توصیه می شود برای شرایط ایده آل و از فواصل بسیار نزدیک می باشد ؛ بنابراین توصیه می شود حداقل مدت زمان کیورینگ جهت هر یک از باندینگ ها با دستگاهی با شدت مناسب ، حداقل ۲۰ ثانیه در نظر گرفته شود.

در مجموع مطالعات انجام شده و مشاهدات کلینیکی حاکی از آن هستند که دنتین باندینگ های توتال اچ و سپس سلف اچ در دراز مدت دچار کاهش قدرت باند می گردند. بدیهی است دقت نظر دندانپزشک و بالا بردن اطلاعات و آگاهی دندانپزشکان مشکل را به حداقل خواهد رساند.

استفاده از کلرهگزیدین ۲% پس از اسید اچینگ در سیستم های Total etch و قبل از کاربرد پرایمر در سیستم های Self etch علاوه بر افزایش قدرت باند ، دوام دراز مدت آن را نیز افزایش می دهد.

 

آمالگام باند

مقدمه: هر چند امروزه ترمیم های هم رنگ دندان در دندانپزشکی جایگاه ویژه ای یافته اند ، اما امالگام هنوز هم یه عنوان ماده ای وفادار به دندانپزشکان در حال خدمت رسانی می باشد. به نظر می رسد هر یک از این دو ماده در صورتی که در جای خاص خود به کار روند ، بسیار خوب و مناسب هستند. به همان میزان که مقایسه خصوصیات فیزیکی و مکانیکی آمالگام و کامپوزیت معنی دار است ؛ به همان اندازه مقایسه این دو ماده از لحاظ برتری یکی بر دیگری فاقد ارزش و اعتبار می باشد ؛ در بسیاری موارد که ایزولاسیون مناسب امکان پذیر نیست ، استفاده از کامپوزیت رزین ، معادل شکست درمان می باشد و بالعکس استفاده از ترمیم آمالگام در نواحی که در معرض دید قرار دارد ، به هیچ عنوان توجیه پذیر نمی باشد. بر این اساس کاربرد درست و صحیح هر یک از این دو در جای خود اهمیتی بس زیاد دارد. در این مسیر کاربرد آمالگام باند تاثیر بسزایی در بهبود رفتار کلینیکی آمالکام دارد که به اختصار توضیح داده خواهد شد.

مزایای آمالگام باند: چسباندن آمالگام جدید به آمالگام قدیمی و یا باند آمالگام به انساج دندانی همواره مورد بحث بوده است. این سیستم ها برای سیل ساختار دندان و باند آمالگام با مینا و عاج و یا باند آمالگام جدید به آمالگام قدیمی ارائه شده اند. مزیت اصلی این سیستم در بسیاری از موارد بالینی ، سیل نمودن عاج و بهبود شکل مقاوم بوده اما گیری که به واسطه آن ایجاد می شود با گیر ماکرومکانیکال حاصل از تراش گیردار حفره قابل ملاحظه نیست.

مورد تجویز اولیه آمالگام باند زمانی است که نسوج دندانی باقی مانده تضعیف شده و ممکن است بتوان با چسباندن آمالگام ، شکل مقاوم کلی دندان ترمیم شده را بازگرداند. البته از آمالگام باند می توان به صورت روتین زیر تمام ترمیم های آمالگام استفاده نمود و بدین ترتیب با رفع نیاز به بیس ، در وقت صرفه جویی نمود.

حین پک نمودن آمالگام ، لایه جدید به واسطه واکنش های شیمیایی به توده قبلی باند قوی و مطمئنی ایجاد می نماید. اما اگر از زمان اختلاط امالگام بیش از ۵ دقیقه گذشته باشد ، آمالگام جدید با آمالگام قبلی باند شیمیایی نداشته و باید از تمهیدات دیگری نظیر گیر ماکرومکانیکال، گیر میکرومکانیکال ( نظیر سندبلاست) و یا گیر شیمیایی همراه با گیر میکرومکانیکال به کمک آمالگام باند استفاده نمود.

استفاده از آمالگام باند دارای محاسن زیر است:

• کاهش مارجینال لیکیج و میکرولیکیج: مطالعات متعدد نشان داده اند که کاربرد آمالگام باند میکرولیکیج را به طرز چشمگیری کاهش می دهد. صرف نظر از نوع آمالگام به کار رفته ، آمالگام باند نسبت به وارنیش و یا مواردی که هیچ گونه لاینری به کار نرفته است ، میکرولیکیج را به طور قابل ملاحظه ای کاهش می دهد.

۲- تقویت ساختار دندانی باقی مانده و افزایش مقاومت در برابر شکست : در مطالعه ای که در دانشگاه Manitoba انجام شد ، ۴۰ دندان پرمولر و مولر را که کاسپ باکال یا لینگوال آن ها دچار شکست شده بود با آمالگام و به کمک آمالگام باند ترمیم کردند ؛ پس از یک سال هیچ گونه شکستی مشاهده نشد.

در مطالعه دیگری نشان داده شد آمالگام باند شونده ، استحکام کاسپ باکالی یک ترمیم MOD که یک سوم عرض باکولینگوالی را در بر گرفته است را ۳۹ تا ۶۱ درصد افزایش می دهد. از سوی دیگر نشان داده شده است که ترمیم دندان های شیری پالپوتومی شده با آمالگام به همراه آمالگام باند ، ۲۶ درصد استحکام آن ها را افزایش می دهد.

۳- مقاومت در برابر حملات اسیدی آتی و متعاقبا کاهش پوسیدگی ثانویه

۴– افزایش سیل وکاهش حساسیت پس از درمان: حساسیت پس از درمان در ترمیم های آمالگام یکی از مشکلاتی است که سبب آزار بیماران پس از ترمیم دندان با آمالگام می گردد. این مساله در  آمالگام های اسفریکال که سیل کم تری یجاد می کنند ، بیشتر مشاهده می شود.

وجود ۲ میلی متر عاج روی پالپ یا معادل آن ماده پوشاننده پالپ یکی از روش هایی است که می تواند حساسیت پس از کار را کاهش دهد. استفاده از موادی نظیر زینک فسفات ، پلی کربوکسیلات ، گلاس آینومر و زینک اکساید به عنوان بیس زیر ترمیم های آمالگام روشی سنتی جهت محافظت پالپ در برابر تحریکات حرارتی ، الکتریکی و مکانیکی می باشد. روش جدید استفاده از آمالگام باند به جای بیس و لاینر است. در این روش با سیل توبول های عاجی و ممانعت از حرکت مایع داخل توبول های عاجی ، هیچ گونه درد و حساسیتی ایجاد نمی شود. لازم به ذکر است ؛ استفاده از سیستم های حساسیت زدای عاجی که نقشی همانند وارنیش دارند ، در کاهش حساسیت های پس از درمان موثر بوده اما جایگزین آمالگام باند نمی گردد و مزایای آمالگام باند را شامل نمی شود.

حتی استفاده از آمالگام باند برای کاهش حساسیت های طوق دندان بسیار موثر بوده است. در مطالعه ای نشان داده شد که استفاده از آمالگام باندی با بیس۴-META در کاهش حساسیت پس از درمان در انتهای یک دوره ۶ ماهه تاثیر زیادی دارد ؛ به گونه ای که ۹۱% دندان های درمان شده ، طی ۶ ماه هیچگونه حساسیتی نشان ندادند.

۵- تراش محافظه کارانه و کم و نگاه داشتن انساج بیشتر

۶-  کاهش نیاز به پین ، Slot ، Dovetail ، Hole و سایر تمهیدات گیر مکانیکال که سبب تراش اضافی دندان و افزایش احتمال اکسپوژر پالپ می شود.

تنها اشکالی که ممکن است به واسطه کاربردآمالگام باند ایجاد شود این است که به واسطه نفوذ رزین به داخل آمالگام ، خواص مکانیکی آمالگام ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد که از لحاظ کلینیکی اهمیت ندارد.

مکانیسم واکنش سیستم های آمالگام باند:

چسبندگی ایجاد شونده به وسیله آمالگام باند، بر اساس گیر میکرو مکانیکال است ؛ بدین ترتیب که آمالگام در داخل رزینی که کامل کیور نشده است و یا در حال کیور شدن است پک می شود. بر این اساس آمالگام باند می تواند به صورت سلف کیور و یا دوال کیور باشد. البته باندینگ های لایت کیوری که ضخامت زیادی دارند نیز به عنوان آمالگام باند مطرح می باشند که نمونه آن PQ Amalgam می باشد. در این سیستم ها لایه سطحی به واسطه قرارگیری در معرض اکسیژن ، کامل پلیمریزه نشده و لایه سطحی آن کیور نشده باقی می ماند و بدین ترتیب آمالگام داخل آن پک شده و گیر میکرومکانیکال ایجاد می گردد. مطالعات نشان داده اند که استفاده از باند لایت کیور و یا دوال کیور نسبت به باند سلف کیور گیر بیشتری ایجاد می نمایند.

در سیستم دوال کیور آمالگام در داخل جزء سلف کیور پک شده و گیر میکرومکانیکال ایجاد می نماید.  بدین منظور لازم است که باندینگ در لایه های ضخیم تر گذارده شود (۱۰ تا ۵۰ میکرون) و آمالگام روی رزین کندانس شود. لایه های ضخیم تر عوامل باندینگ را می توان با افزودن مواد ضخیم کننده و یا با اعمال لایه های متعدد ( ۵ تا ۸ لایه) به دست آورد.

باندینگ هایی که میزان فیلر آن ها زیاد است نیز گیر بیشتری نسبت به باندینگ های با فیلر کم ایجاد می کنند. در بعضی سیستم های آمالگام باند مانند Amalgam bond plus پودری به نام HPA اضافه شده است که سبب افزودن ضخامت باندینگ می گردد و بدین وسیله گیر آن را فزایش می دهد. به نظر می رسد که این ماده نوعی رزین (متیل متاکریلات) است که می تواند علاوه بر افزایش ضخامت باندینگ ، استحکام آن را نیز افزایش دهد.

نکته حائز اهمیت در تمام موارد این است که آمالگام باید هم زمان با کیورینگ باندینگ های لایت کیور و یا دوال کیور مخلوط (Triturate) شده و بلافاصله پک شود تا حداکثر گیر حاصل شود.

باند شیمیایی حاصل از کاربرد آمالگام باند:

علاوه بر گیر میکرومکانیکال ، در بعضی سیستم ها پیوند شیمیایی در ناحیه حد فاصل ایجاد می گردد. در این سیستم ها مونومرهایی وجود دارد که قادر به ایجاد پیوند شیمیایی با اکسیدهای فلزی می باشد که نمونه آن  ۴-META و MDP می باشد.

این مونومرها دارای دو سر هیدروفیل و هیدروفوب می باشند ، تا با هر دو جزء دندان (هیدروفیل) و آمالگام (هیدروفوب) باند شوند. مهم ترین مونومر در این زمینه ۴-META می باشد. مونومرهای دیگری نظیرMDP نیز می توانند باند قابل قبولی ایجاد نمایند. این مونومر می تواند علاوه بر ایجاد گیر میکرومکانیکال ، در ایجاد باند شیمیایی تاثیر بسزایی داشته باشد.

در مطالعه ای نشان داده شد که کاربرد آمالگام باند در ترمیم های کلاس دو کامپوزیت تاثیر بسزایی در کاهش حساسیت های پس از درمان دارد. به نظر می رسد عامل اصلی این کاهش حساسیت ، مونومر ۴-META می باشد.

از آن جا که این باندینگ ها می توانند باند شیمیایی با نوار ماتریکس فلزی ایجاد کنند ، برای پیشگیری از مشکلات بعدی حین خارج نمودن نوار فلزی مانند شکستن مارجینال ریج ، لازم است قبل از کار سطح نوار فلزی با موم اینله و یا یک لوبریکنت مانند وازلین آغشته شود.

چسبندگی به دندان و آمالگام:

مکانیسم چسبندگی در سیستم آمالگام باند از دو ناحیه مورد بررسی قرار می گیرد: ۱- باند با دندان ۲-  باند با آمالگام

• باند با دندان: از آن جا که تمام مراحل باندینگ مشابه روش معمول است ؛ هیبرید لایر مناسبی ایجاد می شود که سیل ایجاد نموده و حساسیت پس از درمان را کاهش می دهد.
• باند رزین با آمالگام: از سوی دیگر آمالگام وارد رزین کیور نشده می گردد و گیر میکرومکانیکال ایجاد می نماید. استحکام سیستم های چسبنده برای اتصال آمالگام به عاج ، نسبتا پایین است و قدرت باندی حدود ۱۰ تا ۱۴ مگاپاسکال دارد. با وجود آن که باند خوبی با دندان برقرار می گردد اما در حد فاصل باندینگ و آمالگام اتصال میکرومکانیکال ضعیفی وجود دارد و بیشتر شکست ها در حد فاصل آمالگام با باندینگ روی می دهد.

کاربرد آمالگام باند به صورت سلف اچ و توتال اچ:

امروزه سیستم هایی ارائه شده اند که می توانند به صورت سلف اچ و توتال اچ به کار گرفته شوند. در هر دوی این سیستم ها یک Activator به صورت جداگانه عرضه گردیده است. در روش سلف اچ پس از کاربرد پرایمر  ، ادهزیو با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود ؛ اما در روش توتال اچ  پس از کاربرد اسید اچ ، ابتدا مانند روش معمول ادهزیو به تنهایی زده شده و کیور می گردد و سپس ادهزیو مجددا  با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود. دلیل آن این است که در روش توتال اچ ، کلاژن ها اکسپوز می گردند که ضروری است ادهزیو رزین به صورت کامل لابلای آن ها نفوذ کند. بدین ترتیب اگر مانند روش سلف اچ ، پس از اچینگ ؛ ادهزیو و Activator با هم مخلوط شوند ، واکنش پلیمریزاسیون رزین آغاز گردیده و به دلیل ویسکوزیتی بالای ادهزیو رزین ، نفوذ به تمام طول الیاف کلاژن امکان پذیر نمی گردد که متعاقبا حساسیت و میکرولیکیج را به دنبال خواهد داشت. در روش سلف اچ با توجه به عدم اکسپوز شدن الیاف کلاژن ، نیازی به کاربرد جداگانه ادهزیو نمی باشد.

در روش سلف اچ حساسیت پس از درمان کم تر بوده ؛ در حالی که در سیستم توتال اچ به دلیل ضخامت بیشتر ، قدرت باند بیشتر است.

 

تاثیر ضخامت باندینگ در استحکام آمالگام باند:

با افزایش ضخامت آمالگام باند قدرت چسبندگی نیز افزایش می یابد. بدین منظور استفاده از چند لایه باندینگ ، قدرت باند برشی افزایش می یابد. بعضی سیستم ها نظیر Amalgam bond plus با افزودن پودر متیل متاکریلات ، ضخامت را افزونی بخشیده ؛ استحکام توده باند را نیز افزایش می دهند.

در مطالعه ای که آمالگام باند روی دندان های Bovine مورد استفاده قرار گرفت ؛ نشان داده شد که استفاده از یک لایه آمالگام باند ، باندی معادل ۱ مگاپاسکال  و دو لایه ، باندی حدود ۱۵-۱۴ مگاپاسکال می دهد. البته باید توجه نمود که ضخامت زیاد آمالگام باند نباید مانع تجمع آن در مارجین ها شود.

تاثیر نوع آمالگام در قدرت چسبندگی:

بر اساس مطالعات انجام شده ، به نظر می رسد آمالگام های اسفریکال قدرت باند بیشتری حین کاربرد با آمالگام باند روی عاج و یا کامپوزیت دارند. از سوی دیگر هر قدر میزان ذرات اسفریکال افزایش یابد ، قدرت باند نیز افزایش می یابد.

تاثیر آمالگام باند در ایجاد چسبندگی آمالگام جدید به قدیمی و یا کامپوزیت:

در مطالعه ای نشان داده شد که آمالگام باند ، قدرت باند آمالگام جدید به کامپوزیت یا آمالگام قدیمی را افزایش می دهد. در این مطالعه سطح کامپوزیت و یا آمالگام قدیمی سندبلاست شدند تا گیر میکرومکانیکال افزایش یابد.

تاثیر سندبلاست نمودن مینا و عاج قبل از کاربرد آمالگام باند:

مطالعه Nikaido و همکارانش نشان داد که سندبلاست کردن سطح عاج قبل از کاربرد آمالگام باند تاثیر قابل ملاحظه ای روی قدرت باند ندارد اما  سندبلاست کردن مینا قدرت آمالگام باند را به میزان قابل ملاحظه ای کاهش می دهد.

گلاس آینومر به عنوان آمالگام باند:

گلاس آینومر سلف کیور و لایت کیور می توانند به عنوان آمالگام باند مطرح باشند. این بدین معناست که آمالگام داخل گلاس آینومر پک شده و به صورت مکانیکی داخل آن گیر می افتد. در گلاس آینومر لایت کیور جزء سلف کیور نیز وجود دارد که قبل از سفت شدن کامل آن ، آمالگام باید داخل آن متراکم شود. در گلاس آینومرهای سلف کیور باید دقت نمود که سمان تا ۹۰% سفت شده باشد تا یکپارچگی سمان از بین نرود. از سوی دیگر در صورتی که سمان به لبه های حفره برسد ، ممکن است شسته شده و یا در تماس با دندان های مقابل سبب چسبندگی شود.

در مطالعه ای نشان داده شده است که اگر روی گلاس آینومر مدیفیه شده با رزین (گلاس آینومر نوری) ، از آمالگام باند استفاده شود ، قدرت چسبندگی آمالگام با گلاس آینومر نوری افزایش می یابد. هر چند با استفاده از آمالگام باند دیگر نیازی به استفاده از گلاس آینومر نیست.

استفاده از سیستم های رزینی حساسیت زدا:

در صورتی که فقط سیل حفره مد نظر باشد ، می توان از سیل کننده های حفره استفاده نمود. از آن جا که از این مواد برای پوشاندن سطوح اکسپوز ریشه هم استفاده می شود تا جریان یافتن مایع درون توبول ها را محدود نماید و حساسیت عاجی را کم کند ، به آن ها Dentin desensitizer هم می گویند. لیست گرانی از این محصولات ممکن است تحت عنوان حساسیت زدای عاجی معرفی شوند اما به صورت روتین برای سیل عاج زیر آمالگام استفاده نمی شوند.

نمونه های اولیه مانند Gluma 2 در حقیقت پرایمر سیستم باندینگ بودند. مواد دیگری نیز ارائه شدند که در واقع مونومرهای آغازگر یا پلیمرهای حل شده در حلال بودند که به سطح تراش خورده نفوذ نموده و داخل آن خشک می شدند و یا با سخت شدن تبدیل به لایه نازکی از پلیمر می شدند.

عملکرد لایه نازک حساسیت زدای عاجی مشابه وارنیش بوده ولی خاصیت مرطوب کنندگی آن ها بیشتر بوده و لایه ای یکدست ( بدون منفذ ) ایجاد می کنند. این لایه در واقع مینا را به خوبی عاج مرطوب می نماید اما هنوز هم به عنوان سیل کننده عاج شناخته می شود.

عوامل باندینگی که زیر ترمیم های عایق مانند کامپوزیت به کار می روند ، جایگزین کف بندی ها و لاینر های مرسوم به شمار می روند ؛ مگر این که به پالپ بسیار نزدیک باشیم ( کم تر از ۵/۰ میلی متر ) ؛ که در این صورت باید یک لایه کلسیم هیدروکساید به عنوان لاینر گذاشته شود.

 

معرفی چند نمونه تجاری آمالگام باند:

۱- DenTASTIC Amalgam bonding kit(Pulp dent) : سیستم آمالگام باند Pulp dent بر پایه نفوذ آمالگام در سمان رزینی سلف کیور طراحی شده است. روش کاربرد آن بدین ترتیب است که ابتدا سطح دندان اچ شده و پس از برداشتن رطوبت اضافی ؛ باند آن که حاوی دو بطری ادهزیو پرایمرA  و  Bاست ، با هم مخلوط شده تا به صورت دوال کیور در آید. به دلیل ضخامت کم ، باندینگ باید ۳ لایه زده شود. بین لایه نباید پوآر هوا گرفته شود و فقط پس از کاربرد آخرین لایه پوآر ملایمی گرفته می شود تا حلال آن خارج شود. از آن جا که باند آن دوال کیور می باشد ، کیورینگ آن انتخابی است ؛ بدین معنا که می توان باند را کیور نمود و یا از کیورینگ آن صرف نظر نمود.

سپس سمان آن که Resilute نام دارد و شامل دو خمیر است به میزان مساوی مخلوط شده و روی سطح باندینگ زده شده به صورت لایه ای نازک گذاشته می شود. هم زمان آمالگام هم باید مخلوط شود تا بلافاصله داخل حفره کندانس شود( تاخیر در کندانس نمودن آمالگام سبب کاهش تاثیر آمالگام باند می گردد). بدین ترتیب آمالگام در داخل سمان رزینی گیر میکرومکانیکال یافته و شکل گیردار و مقاوم حفره را نیز افزایش می دهد.

۲- Optibond solo plus(kerr) :

این سیستم شامل یک عدد باند نسل پنجم همراه با یک Activator می باشد. به دلیل ضخامت زیاد این سیستم ، استفاده از باند آن به صورت دوال کیور کافی می باشد. بر این اساس ابتدا دندان اچ شده و پس از برداشتن رطوبت اضافی ، باندینگ آن با Activator مخلوط می گردد تا به صورت دوال کیور در آید. هم زمان باید باید آمالگام در دستگاه آمالگاماتور Triturate شود تا بلافاصله در حفره کندانس شود. در مواردی که از نوار ماتریکس فلزی استفاده می شود؛ حتما قبل از استفاده از آمالگام باند ، باید نوار فلزی با وازلین و یا هر لوبریکنت دیگری چرب شود. در غیر این صورت حین خارج نمودن نوار ماتریکس ، به دلیل باند ایجاد شده  ممکن است شکست در مارجینال ریج رخ دهد.

Optibond solo plus دارای سیستم سلف اچ نیز می باشد. در این روش فقط به جای اچنگ حفره ، از بطری حاوی اسید و پرایمر که تحت نام کلی Primer خوانده می شود ؛ استفاده می گردد و سایر مراحل مانند قبل است. بدین صورت که پس از قرار دادن Primer در حفره ، باندینگ آن با Activator مخلوط شده و به تمام حفره زده می شود.

۳- Tg amalgam bond(Tg co):

این آمالگام باند نیز می تواند به ۲ صورت سلف اچ و توتال اچ استفاده شود. روش کار با آن دقیقا مانند Optibond solo plus است ؛ با این تفاوت که ضخامت آن کم بوده و باید ۳-۲ لایه زده شود ؛ در حالی که ضخامت Optibond solo plus زیاد است و یک لایه از آن کافی می باشد.

۴- Panavia F₂ (Kurrary)  :

پاناویا یک ادهزیو رزین دوال کیور است که می تواند علاوه بر ایجاد گیر میکرومکانیکال ، به واسطه وجود مونومری مانند MDP باند شیمیایی نیز ایجاد نماید. بر اساس دستورالعمل کارخانه سازنده ، سطح رزین نیازی به کیورینگ ندارد و آمالگام می تواند مستقیما روی آن پک شود.

۵–Amalgam bond plus(parkell): در این سیستم علاوه بر باند میکرومکانیکال ، باند شیمیایی حاصل از ۴-META نیز قابل ملاحظه می باشد. ترکیب شیمیایی آن عبارتست از:

۱۰% citric acid ،   ۲% ferric chloride > HEMA،    ۴-META in MMA and TBB activator و PMMA “high-performance additive”

۶- Scotch bond multi purpose plus(3M) :

یک باند نسل چهارم است که دارای کاتالیستی جداگانه می باشد. در مرحله آخر (پس از اچینگ و پرایمینگ) ، ادهزیو با کاتالیست مخلوط شده و باندی دوال کیور حاصل می شود. بدین ترتیب آمالگام با نفوذ در جزء سلف کیور و مقادیری جزء لایت کیور ، باند می گردد.

۷– Nano bond (Pentron) :

این باندینگ به گونه ای طراحی شده است که می تواند به صورت سلف اچ و یا توتال اچ به کار رود. در این سیستم هم یک Activator به صورت جداگانه عرضه گردیده است. در روش سلف اچ پس از کاربرد پرایمر  ، ادهزیو با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود. در روش توتال اچ  پس از کاربرد اسید اچ ، ادهزیو با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود.

۸- All bond 2-Amalgambond plus(Bisco) :

این سیستم به دلیل دارا بودن مونومرهایی جهت باند شیمیایی ، می تواند سیل خوب و قابل قبولی ارائه نماید. در مطالعه ای نشان داده شد که کاربرد آمالگام باند و یا All bond 2 برای چسباندن آمالگام یا کامپوزیت به مینا و عاج موثر می باشد و تفاوت معنی داری ندارد.

در مطالعه دیگری نشان داده شد که نه آمالگام باند و نه All bond 2 ، با گذشت زمان هیچ گونه تغییری در قدرت باند نداشتند.

 روش کاربردکلینیکی:

در مواردی به دلایل اقتصادی ، کمبود وقت ، احتمال ضعیف شدن انساج باقی مانده و جهت پیشگیری از آسیب های احتمالی به پالپ دندان ؛ به جای تعویض کل توده امالگام تصمیم به پوشاندن آن با کامپوزیت گرفته می شود تا زیبایی مناسبی برای بیمار ایجاد شود.

در این موارد ایجاد گیر ماکرومکانیکال در درجه اول و گیر میکرومکانیکال در درجه دوم بسیار حائز اهمیت است. بنابراین به کمک یک فرز روند ریز ، داخل آمالگام حفراتی با عمق بیش از ۵/۰ میلی متر ایجاد می گردد. سپس به کمک فرز سطح آن زبر می شود. در گام بعد مینای اطراف بول شده و اچ         می شود. سپس باندینگ با Activator مخلوط شده و به صورت هم زمان به تمام سطح مینا و آمالگام زده می شود. سپس سطح آمالگام با opaquer یا Tint اپک پوشانده شده و نهایتا با کامپوزیت ترمیم می گردد.

لازم به ذکر است که غالبا آمالگام باند به صورت آماده و تجاری وجود ندارد بلکه لازم است Activator ای جداگانه همراه باندینگ تهیه شود تا در موقع لزوم با هم مخلوط شده و به صورت هم زمان به تمام سطح دندان زده شود.

---

دکتر کسری طبری – متخصص ترمیمی و زیبایی

دکتر ندا خویی- دندانپزشک